Verejný ochranca práv eviduje porušenie práva pri schvaľovaní úhrady lieku Všeobecnou zdravotnou poisťovňou

V jednom z preskúmavaných podnetov požiadal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v mene poistenca o úhradu lieky Keytruda.

Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský eviduje porušenia ústavného práva na inú právnu ochranu pri schvaľovaní úhrady lieku Všeobecnou zdravotnou poisťovňou. Informovala o tom Kancelária verejného ochrancu práv (KVOP) s tým, že už aj predchádzajúci ombudsmani zaznamenali pri svojej činnosti niekoľko podnetov, ktoré smerovali proti zdravotných poisťovniam.

V rámci nich dospeli k záveru, že došlo k porušeniu základného práva na inú právnu ochranu, ktoré vyplýva z ústavy. Predmetom bolo rozhodovanie zdravotných poisťovní v rôznych veciach, ako napríklad úhrada kúpeľnej starostlivosti, úhrada spoluúčasti za poskytnutú zdravotnú starostlivosť či úhrada doplatku za zdravotnícku pomôcku.

„Najviac podnetov sa však týkalo postupu Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) pri schvaľovaní úhrady lieku v takzvaných osobitných prípadoch. V praxi išlo o lieky v režime osobitnej úhrady, t. j. namiesto úhrady lieku v štandardnom režime. V týchto prípadoch boli žiadosti pacientov zamietnuté,“ vysvetlila kancelária.

Nelogický argument

Ombudsman skonštatoval, že argument neuhradenia lieku bol nelogický. V jednom z preskúmavaných podnetov požiadal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v mene poistenca o úhradu lieky Keytruda.

„Strohé konštatovanie, že liek je registrovaný a uvedený v platnom zozname kategorizovaných liekov, pričom terapeutická indikácia nie je uvedená v časti B zoznamu „Indikačné obmedzenia“, ktorým VšZP odôvodnila neschválenie úhrady, nepovažoval verejný ochranca práv za postačujúce,“ informovala KVOP.

Vysvetlila tiež, že táto skutočnosť ani nemôže byť logickým argumentom neuhradenia lieku podľa uvedeného ustanovenia, pretože ako taká predstavuje právny predpoklad rozhodovania o žiadosti v režime osobitnej úhrady, namiesto úhrady lieku v štandardnom režime.

Indikačné obmedzenie

Ombudsman sa stretol aj s ďalším podobným prípadom, keď dôvodom na nesúhlas VšZP s preplatením lieku Spinraza bolo to, že právny nárok na úhradu lieku nevznikol pre nesplnenie indikačného obmedzenia.

„Pritom práve pre nesplnenie indikačného obmedzenia poskytovateľ zdravotnej starostlivosti žiadal o schválenie úhrady lieku,“ vysvetlil ombudsman, ktorý problém s odôvodnením zaznamenal aj v roku 2023 v prípade podávateľky, ktorej diagnostikovali karcinóm.

Riadne odôvodnennie

Verejný ochranca práv vyhlásil, že rešpektuje, že nie je možné vždy vyhovieť všetkým žiadostiam o úhradu, a že zdravotná poisťovňa musí vziať do úvahy aj svoje finančné možnosti. Rozhodnutie je však potrebné riadne odôvodniť.

„Ak však pacient zažiada poisťovňu o preplatenie lieku, poisťovňa musí dodržiavať formálne a materiálne aspekty konania o žiadosti. Poisťovňa rozhoduje o právach a povinnostiach poistenca. Tie spočívajú v určení, či poistencovi bude z prostriedkov verejného zdravotného poistenia poskytnutá ním požadovaná úhrada,“ vysvetlila KVOP.

Skutočnosť, že na osobitnú úhradu neexistuje právny nárok, ešte viac umocňuje požiadavku riadneho a presvedčivého odôvodnenia výsledku posudzovania žiadosti. Ombudsman je názoru, že pacient musí vedieť, prečo mu poisťovňa neschválila liek.

Posledná možnosť

„Je to nesmierne dôležité aj s prihliadnutím na to, že často ide o poslednú možnosť pacientov dostať sa k dostupnej liečbe, ktorá im môže zlepšiť kvalitu života, či dokonca život zachrániť. O to dôležitejšie však je, aby odôvodnenie rozptýlilo všetky pochybnosti o riadnom posúdení každej takejto žiadosti a vylúčilo ľubovôľu pri rozhodovaní,“ dodal ombudsman.

O tomto probléme v pondelok 29. januára rokovala aj Rada vlády pre ľudské práva. Dobrovodský predložil právnu analýzu problematiky, ako aj návrh uznesenia.

Návrh schválili a odporučili Ministerstvu zdravotníctva SR zabezpečiť, aby VšZP pri rozhodovaní o právach poistenca dbala na dodržiavanie zákonných požiadaviek, nerešpektovanie ktorých môže mať za následok aj porušenie základných práv a slobôd poistencov. Uplatňovanie zmien v postupoch VšZP má Dobrovodský v pláne aj naďalej sledovať a vyhodnocovať.