ÚDZS odporúča spresniť pravidlá poskytovania liekov na výnimku

Úprava samotného procesu rozhodovania je navyše z pohľadu úradu pre dohľad zmätočná a nejednoznačná.

Pravidlá poskytovania liekov na výnimku si podľa Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) vyžadujú legislatívnu úpravu. V súčasnosti je na posúdení zdravotnej poisťovne, ci poistencovi odsúhlasí úhradu lieku na výnimku.

Poistencovi zo zákona automaticky nevzniká na úhradu takéhoto lieku právny nárok. Poisťovne by však mali v procese rozhodovania o žiadostiach dbať o to, aby poisťovňa v rovnakých prípadoch nerozhodovala rôzne. V tlačovej správe to uviedla hovorkyňa ÚDZS Monika Hudecová.

Nedefinuje mantinely

Zákon v súčasnosti nedefinuje pre zdravotné poisťovne žiadne zásadnejšie mantinely, v ktorých by sa mali v procese posudzovania žiadosti pohybovať. Právna úprava tak umožňuje zdravotným poisťovniam podmieňovať udelenie súhlasu doložením aj takých podkladov, ktoré nemajú pre proces rozhodovania žiadnu väčšiu relevanciu. Úprava samotného procesu rozhodovania je navyše z pohľadu úradu pre dohľad zmätočná a nejednoznačná.

„Považujem za kľúčové, aby poisťovne pri nastavení pravidiel úhrady lieku na výnimku nestavali proti seba pacienta a lekara vytvaraním podmienok, ktoré sú pre lekára obtiazne až nemožné splnit s naslednym stanoviskom poisťovne, že liek neschvaľuje, lebo lekar nedal všetky podklady. Domnievam sa, že dane nastavenie vyžaduje urgentnú zmenu, aby podobné situácie nenastávali,“ uviedol hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre klinickú onkológiu Michal Mego.

Úprava procesu

Úrad pre dohľad navrhuje upraviť proces rozhodovania zdravotných poisťovní o žiadostiach tak, aby bol tento proces jasný, zrozumiteľný a aby nevytváral potenciál vzniku interpretačných rozdielov v aplikačnej praxi. Zároveň je podľa názoru úradu potrebné v právnej úprave bližšie definovať kritéria, ktoré by mali zdravotné poisťovne zohľadňovať v procese posudzovania žiadosti.

„Nakoľko sú zdroje z verejného zdravotného poistenia obmedzené, je potrebne veľmi starostlivo zvažovať liečbu prostredníctvom extrémne nákladných a nekategorizovaných liekov, pri ktorých klinická účinnosť nie je podložená presvedčivými dôkazmi,“ dodala predsedníčka ÚDZS Renáta Blahova.